A dokumentum tartalma
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • www.generali.hu
1/3
Szerződő adatai
Név:
Székhely:
Adószám:
Szerződő cégjegyzék/
nyilvántartási száma:
Biztosítotti nyilatkozat
a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete részére nyújtott
Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz
Jelen nyilatkozat aláírásával kifejezetten kérem az alábbiakban megjelölt szerződő és a Generali Biztosító Zrt. (Székhely: 1066 Budapest, Teréz
krt. 42–44.), mint biztosító között létrejött Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződés hatályának reám, mint biztosítottra való
kiterjesztését.
Szakszervezeti tag adatai*
Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állandó lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely, idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefonszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* abban az esetben kell kitölteni, ha a biztosított nem azonos a szakszervezeti taggal
Biztosított adatai**
Biztosítotti csoport neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosítotti csoport száma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Név: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állandó lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely, idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anyja születési neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Levelezési név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
** amennyiben a biztosított és a szakszervezeti tag nem azonos személy, úgy a biztosított kizárólag a fentiekben megjelölt szakszervezeti tag
közeli hozzátartozója lehet
B izto s ítá s i ö s s ze g
Csomag: A B C D E F
Biztosítási védelem terjedelme: 24 órás munkahelyi+úti
Baleseti halál 500 000 500 000 300 000 1 000 000 1 000 000 500 000
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 1 000 000 1 000 000 500 000 2 000 000 1 000 000 1 000 000
Csonttörés 40 000 40 000 30 000 100 000 100 000 50 000
Baleseti költségtérítés 50 000 50 000 40 000 50 000 50 000 30 000
Baleseti kórházi napi térítés 3 000 3 000 2 000 10 000 5 000 4 000
Baleseti műtéti térítés 200 000 100 000 50 000 500 000 500 000 300 000
Égési sérülés 1 000 000 1 000 000 500 000 1 000 000 1 000 000 800 000
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás 1 000 000 1 000 000 700 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000
Poggyász, ruházat sérülése 5 000 5 000 5 000 10 000 5 000 5 000
Baleseti keresőképtelenség 15. naptól 1 000 — — 1 000 — —
Haláleseti térítés 500 000 400 000 300 000 1 000 000 500 000 400 000
Fizetendő biztosítási díj, Ft (fő/év) 6 600 3 600 2 400 6 000 3 600 2 400
Nysz.: 16877
Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosított aláírása Szakszervezeti tag aláírása
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • www.generali.hu
2/3
A biztosított nyilatkozata
Adatvédelem – Titoktartási kötelezettség alóli felmentés
1. Alulírott biztosított büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem,
hogy a fent közölt azonosító adataim a valóságnak megfelelnek,
egyben tudomásul veszem, hogy az azokban bekövetkezett vál-
tozásokról a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül
köteles vagyok a biztosítót értesíteni.
2. Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Szerződő
a biztosítotti jogviszony létrejötte, nyilvántartása és a szolgáltatás
teljesítése céljából indokolt, fentiekben megadott adataimat a Biz-
tosítónak a cél és ok megjelölésével átadja, és a Biztosító azokat
nyilvántartsa, külföldi adatkezelő szervéhez, illetve a Biztosító a vi-
szontbiztosítójához továbbítsa.
3. Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy
a biztosító a biztosítotti jogviszony létrejöttével, fenntartásával és a
biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggő adatokat besze-
rezze, nyilvántartsa és felhasználja, illetve a biztosítókról és a bizto-
sítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvényben meghatározott
egyéb célokra az arra jogosultnak továbbítsa, továbbá az általam
bejelentett szolgáltatási igényről és kizárólag a szolgáltatás teljesíté-
séről, vagy az elutasítás tényéről a Szerződőt tájékoztassa.
4. Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt tájékoztatást kap-
tam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben
a biztosító egyedi kockázatelbírását végezhet (Egészségi nyilatkozat
megtétele és/vagy orvosi, egészségi vizsgálat elvégzése). Tudomá-
sul veszem, hogy a kockázatelbírálás esetén a biztosítotti jogviszony
csak akkor jön létre, ha az Egészségi nyilatkozat, illetve orvosi,
egészségi vizsgálati jelentés alapján a biztosító a biztosítási kocká-
zatot vállalja.
5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a biztosítotti jogviszonyom-
mal kapcsolatos – kockázatvállalással, a követelések megítélésével,
kárrendezéssel, együttbiztosítással, viszontbiztosítással összefüggő
– adatokat és a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbiztosí-
tónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak
továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül.
6. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosítási titkot képező személyes ada-
taimat a biztosító az adatvédelmi előírások betartása mellett elekt-
ronikus adatfeldolgozási célból elektronikus adatfeldolgozó részére,
továbbá szerződött szakértői részére kockázatelbírálással és szol-
gáltatási igény rendezésével kapcsolatos szakértői vélemény elké-
szítése érdekében átadhatja. Tudomással bírok arról, hogy a bizto-
sító az érintett kérelmére tájékoztatást ad az általa kezelt, illetőleg
az általa megbízott adatfeldolgozó által feldolgozott adatairól, az
adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó
nevéről, címéről (székhelyéről) és az adatkezeléssel összefüggő te-
vékenységéről.
7. Tudomással bírok arról, hogy az adatvédelmi törvény alapján, az
abban foglaltak szerint tájékoztatást kérhetek személyes adataim
kezeléséről, kérhetem személyes adataim helyesbítését, és – a jog-
szabályban elrendelt adatkezelések kivételével – zárolását és törlé-
sét. Tudomással bírok továbbá arról, hogy tiltakozhatok személyes
adataim kezelése ellen, illetve jogsérelem esetén megillet a bírósági
jogérvényesítés joga, valamint jogosult vagyok a Nemzeti Adatvé-
delmi és Információszabadság Hatóságnál (1125 Budapest, Szilágyi
Erzsébet fasor 22/c.) bejelentéssel élni.
8. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam a biztosítási szerződés és
a biztosítotti jogviszony jellemzőiről, a Generali Biztosító Zrt. főbb
adatairól, a biztosító fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal fog-
lalkozó fő szervezeti egysége és felügyeleti szerve megnevezéséről,
azok elérhetőségéről és a biztosításközvetítő főbb adatairól.
9. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a biztosítási szerződés, illetve
a biztosítotti jogviszony egészségi kockázatelbírálás nélkül jön létre,
akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel-
sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre, az adott
biztosítottra vonatkozó adott kockázat kockázatviselésének kezde-
tétől számított 5 évig: a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros ál-
lapota, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselése kez-
detét megelőző egy évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet
az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést megelőző egy éven
belül kórisméztek, vagy amely idő alatt gyógykezelést igényelt. b) az
adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést megelőzően megálla-
pított maradandó egészségkárosodása.
10. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem vagyok a Hivatásos Tűz-
oltók Független Szakszervezete tagja, úgy csak abban az esetben
válhatok biztosítottá, ha a szakszervezeti tagsággal rendelkező biz-
tosított közeli hozzátartozója – házastársa, egy éven túli élettársa, vér
szerinti gyermeke, vér szerinti szülője – vagyok.
11. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a közeli hozzátartozóm szak-
szervezeti tagsága nyomán váltam biztosítottá, akkor az ő biztosítotti
jogviszonyának megszűnése esetén ugyanabban az időpontban az
én biztosítotti jogviszonyom is megszűnik.
12. Tudomásul veszem továbbá, hogy a biztosító a biztosítási feltételek-
ben írt esetekben mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, szol-
gáltatását korlátozza, illetve bizonyos eseményeket a kockázatvise-
léséből kizár.
13. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerződés elévülésére
vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meg-
határozott általános 5 (öt) éves elévülési időtől. Tudomásul ve-
szem, hogy a biztosítási szerződésből, biztosítotti jogviszonyból
származó igényének 2 (két) év elteltével elévülnek.
Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosított aláírása Szakszervezeti tag aláírása
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • www.generali.hu
3/3
Biztosítotti nyilatkozat
a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete részére nyújtott
Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz
Biztosított adatai
Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely, idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosított aláírása Szerződő cégszerű aláírása
Kedvezményezett jelölésre vonatkozó nyilatkozat:
A biztosított halála esetére szóló kedvezményezett jelölés
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
Kedvezményezett jelölés a biztosított életében esedékes biztosítási szolgáltatások vonatkozásában
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
Kedvezményezett neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biztosítási összeg: . . . . . .% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ft
A biztosított egészségügyi adatkezeléssel, egészségügyi titoktartási kötelezettség alóli
felmentéssel kapcsolatos nyilatkozata kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz
Alulírott biztosított felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi ál-
lapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés, illetve a biztosítotti
jogviszony megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a
biztosítási szerződésből/biztosítotti jogviszonyból származó követelé-
sek megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül
szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben
a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékeny-
ségről szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)–(7) bekezdéseiben,
valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok köré-
ben az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen
adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.
háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartá-
si kötelezettségük alól.
Alulírott biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási
szerződéssel, illetve a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos – kocká-
zatvállalással, a követelések megítélésével, kárrendezéssel, együttbiz-
tosítással, viszontbiztosítással összefüggő – egészségi állapotomra
vonatkozó adatokat a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbizto-
sítónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak
továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül.
Tudomásul veszem, hogy a biztosító az egészségügyi állapotommal
közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási szerződés,
illetve a biztosítotti jogviszony fennállásának idején, valamint azon idő-
tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel, illetve biztosí-
totti jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, illetőleg ameddig
azt jogszabály kötelezővé teszi. A biztosító köteles törölni minden olyan
ügyfeleivel, volt ügyfeleivel, vagy létre nem jött szerződéssel kapcsola-
tos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, melynek
kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek keze-
léséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek
kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására
jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás
nélkül
Előttünk mint tanúk előtt
Tanú 1. Tanú 2.
Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aláírás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aláírás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosított aláírása