A dokumentum tartalma
— 1. oldal —
Nysz.: 16877
1/3
Biztosítotti nyilatkozat *%É:
a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete részére nyújtott E ) S
Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz GENERALI
Generali Biztosító Zrt. e Levelezési cím; 7602 Pécs, Ptf. 888 e Tefefonos ügyfélszolgálat: 08 40 200 250 s www.generali.hu
Jelen nyilatkozat aláírásával kifejezetten kérem az alábbiakban megjelölt szerződő és a Generali Biztosító Zrt. (Székhely: 1066 Budapest, Teréz
krt. 42—44.), mint biztosító között létrejött Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződés hatályának reám, mint biztosítottra való
kiterjesztését.
Szerződő adatai
Hivatasos . Tkzoltok. . Fűggetlen. féakrzertezete,
Székhely: " 8?84" ….. 'ZeglídOL . ux?hínká., ezó 2 UaYá' Ylaő/ : d s ÁASH l
Adószám: : Á 8 O 19 56*5— 42— " "2/0
öteyotolegza — 13. Pk.:.62.095 1990. nyilvantatás SERM: D, UY
Szakszervezeti tag adatai"
Név:
Állandó lakcím:
Szülstésthöly Ádői sss s. seszEENEEEÉS HEGS HEVRPABESZEEÁNZ Telefonszám:
" abban az esetben kell kitölteni, ha a biztosított nem azonos a szakszervezeti taggal
Biztosított adatai""
Biztosítotti csoport neve:
Biztosítotti csoport SZÁMa: . .. . . .. e. í í í íííítíííítíttíííííítííítííííítíztííttíítítííítíítítííítízíííííííííííííí ú
Név:
Állandó lakcím:
Születési hely, idő:
Anyja születési neve:
Levelezési név:
"" amennyiben a biztosított és a szakszervezeti tag nem azonos személy, úgy a biztosított kizárólag a fentiekben megjelölt szakszervezeti tag
közeli hozzátartozója lehet
Biztosítási összeg
Csomag: A B c D E F
Biztosítási védelem terjedelme: 24 órás munkahelyi-úti
Baleseti halál 500 000 500 000 300 000 / 1000000 1 000000 500 000
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 1000 000 1000 000 500 0001 2000000 1000000 1 000000
Csonttörés 40 000 40 000 30 000 100 000 100 000 50 000
Baleseti költségtérítés 50 000 50 000 40 000 50 000 50 000 30 000
Baleseti kórházi napi térítés 3 000 3 000 2 000 10 000 5 000 4 000
Baleseti műtéti térítés 200 000 100 000 50 000 500 000 500 000 300 000
Égési sérülés 1000 000 — 1 000000 500 000 / 1000000 1 000000 800 000
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás 1000 000 — 1000 000 700 0001 1000000 1000000 1000 000
Poggyász, ruházat sérülése 5 000 5 000 5 000 10 000 5 000 5 000
Baleseti keresőképtelenség 15. naptól 1 000 — — 1 000 — —
Haláleseti térítés 500 000 400 000 300 000 ) 1 000 000 500 000 400 000
Fizetendő biztosítási díj, Ft (fő/év) 6 600 3 600 2 400 6 000 3 600 2400
Biztosított aláírása Szakszervezeti tag aláírása
— 2. oldal —
2/3
A biztosított nyilatkozata
Adatvédelem – Titoktartási kötelezettség alóli felmentés
Generali Biztosító Zrt. s Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 898 e Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 s www.generali.hu
. Alulírott biztosított büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, — 7. Tudomással bírok arról, hogy az adatvédelmi törvény alapján, az
hogy a fent közölt azonosító adataim a valóságnak megfelelnek, abban foglaltak szerint tájékoztatást kérhetek személyes adataim
egyben tudomásul veszem, hogy az azokban bekövetkezett vál- kezeléséről, kérhetem személyes adataim helyesbítését, és — a jog-
tozásokról a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül szabályban elrendelt adatkezelések kivételével — zárolását és törlé-
köteles vagyok a biztosítót értesíteni. sét. Tudomással bírok továbbá arról, hogy tiltakozhatok személyes
. Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Szerződő adataim kezelése ellen, illetve jogsérelem esetén megillet a bírósági
a biztosítotti jogviszony létrejötte, nyilvántartása és a szolgáltatás jogérvényesítés joga, valamint jogosult vagyok a Nemzeti Adatvé-
teljesítése céljából indokolt, fentiekben megadott adataimat a Biz- delmi és Információszabadság Hatóságnál (1125 Budapest, Szilágyi
tosítónak a cél és ok megjelölésével átadja, és a Biztosító azokat Erzsébet fasor 22/c.) bejelentéssel élni.
nyilvántartsa, külföldi adatkezelő szervéhez, illetve a Biztosító a vi- — 8. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam a biztosítási szerződés és
szontbiztosítójához továbbítsa. a biztosítotti jogviszony jellemzőiről, a Generali Biztosító Zrt. főbb
. Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy adatairól, a biztosító fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal fog-
a biztosító a biztosítotti jogviszony létrejöttével, fenntartásával és a lalkozó fő szervezeti egysége és felügyeleti szerve megnevezéséről,
biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggő adatokat besze- azok elérhetőségéről és a biztosításközvetítő főbb adatairól.
rezze, nyilvántartsa és felhasználja, illetve a biztosítókról és a bizto- 9. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a biztosítási szerződés, illetve
sítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvényben meghatározott
egyéb célokra az arra jogosultnak továbbítsa, továbbá az általam
bejelentett szolgáltatási igényről és kizárólag a szolgáltatás teljesíté-
séről, vagy az elutasítás tényéről a Szerződőt tájékoztassa.
. Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt tájékoztatást kap-
tam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben
a biztosító egyedi kockázatelbírását végezhet (Egészségi nyilatkozat
megtétele és/vagy orvosi, egészségi vizsgálat elvégzése). Tudomá-
sul veszem, hogy a kockázatelbírálás esetén a biztosítotti jogviszony
csak akkor jön létre, ha az Egészségi nyilatkozat, illetve orvosi,
egészségi vizsgálati jelentés alapján a biztosító a biztosítási kocká-
zatot vállalja.
. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a biztosítotti jogviszonyom-
mal kapcsolatos — kockázatvállalással, a követelések megítélésével,
kárrendezéssel, együttbiztosítással, viszontbiztosítással összefüggő
— adatokat és a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbiztosí-
tónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak
továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül.
. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosítási titkot képező személyes ada-
taimat a biztosító az adatvédelmi előírások betartása mellett elekt-
ronikus adatfeldolgozási célból elektronikus adatfeldolgozó részére,
továbbá szerződött szakértői részére kockázatelbírálással és szol-
gáltatási igény rendezésével kapcsolatos szakértői vélemény elké-
szítése érdekében átadhatja. Tudomással bírok arról, hogy a bizto-
sító az érintett kérelmére tájékoztatást ad az általa kezelt, illetőleg
az általa megbízott adatfeldolgozó által feldolgozott adatairól, az
adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó
nevéről, címéről (székhelyéről) és az adatkezeléssel összefüggő te-
vékenységéről.
Biztosított aláírása
a biztosítotti jogviszony egészségi kockázatelbírálás nélkül jön létre,
akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel-
sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre, az adott
biztosítottra vonatkozó adott kockázat kockázatviselésének kezde-
tétől számított 5 évig: a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros ál-
lapota, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselése kez-
detét megelőző egy évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet
az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést megelőző egy éven
belül kórisméztek, vagy amely idő alatt gyógykezelést igényelt. b) az
adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést megelőzően megálla-
pított maradandó egészségkárosodása.
10. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem vagyok a Hivatásos Tűz-
11.
oltók Független Szakszervezete tagja, úgy csak abban az esetben
válhatok biztosítottá, ha a szakszervezeti tagsággal rendelkező biz-
tosított közeli hozzátartozója — házastársa, egy éven túli élettársa, vér
szerinti gyermeke, vér szerinti szülője — vagyok.
Tudomásul veszem, hogy amennyiben a közeli hozzátartozóm szak-
szervezeti tagsága nyomán váltam biztosítottá, akkor az ő biztosítotti
jogviszonyának megszűnése esetén ugyanabban az időpontban az
én biztosítotti jogviszonyom is megszűnik.
12. Tudomásul veszem továbbá, hogy a biztosító a biztosítási feltételek-
ben írt esetekben mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, szol-
gáltatását korlátozza, illetve bizonyos eseményeket a kockázatvise-
léséből kizár.
13. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerződés elévülésére
vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meg-
határozott általános 5 (öt) éves elévülési időtől. Tudomásul ve-
szem, hogy a biztosítási szerződésből, biztosítotti jogviszonyból
származó igényének 2 (két) év elteltével elévülnek.
Szakszervezeti tag aláírása
— 3. oldal —
3/3
Biztosítotti nyilatkozat Z
a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete részére nyújtott
Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz
Generali Biztosító Zrt. s Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 e Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 e www.generali.hu
Biztosított adatai
Név:
Születési hely, idő:
Kedvezményezett jelölésre vonatkozó nyilatkozat:
A biztosított halála esetére szóló kedvezményezett jelölés
KGdVezményszetenöővél sur el8 0ES $4 058 458484 kisKasY E S a KSE Biztosítási összeg: . .. .. . M sss ííííííííííííí í Ft
Ködvözlnényőzelt AVs sezruvi sv5ő kú-45 EEVÉSKRSEYSÉS HÉ-£3 44 Biztosítási összeg: . ….. 99 — z n FYE EE Z Ft
KödVezményőzőtt HBVÉl ssseéses éésé e é é ST EKEYÉVÉS F G Biztosítási összeg: . ….. J T T Ft
Kedvezményezett jelölés a biztosított életében esedékes biztosítási szolgáltatások vonatkozásában
Kédvezményszölt éV sszevEsFÉESERE ÁVE FY DSTTE FY-F78 Biztosítási összeg: …… Ő s é AEE 00 Ft
Ködvezményezelt eVE eee ázszssg Sa Za EE OÉE ASE EV S E Biztosítási összeg: .. .. .. Ö aa k e koEeSst SsS XR Ft
KédvestődíYezelt W , e7sAZERLCEETEEZT E FF FI SEE Biztosítási összeg: . . .. .. J — nEE ISTE Ft
Biztosított aláírása
Szerződő cégszerű aláírása
A biztosított egészségügyi adatkezeléssel, egészségügyi titoktartási kötelezettség alóli
felmentéssel kapcsolatos nyilatkozata kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz
Alulírott biztosított felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi ál-
lapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés, illetve a biztosítotti
jogviszony megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a
biztosítási szerződésből/biztosítotti jogviszonyból származó követelé-
sek megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül
szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben
a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékeny-
ségről szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)-(7) bekezdéseiben,
valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok köré-
ben az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen
adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.
háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartá-
si kötelezettségük alól.
Alulírott biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási
szerződéssel, illetve a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos — kocká-
zatvállalással, a követelések megítélésével, kárrendezéssel, együttbiz-
tosítással, viszontbiztosítással összefüggő — egészségi állapotomra
vonatkozó adatokat a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbizto-
sítónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak
továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül.
Tudomásul veszem, hogy a biztosító az egészségügyi állapotommal
közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási szerződés,
illetve a biztosítotti jogviszony fennállásának idején, valamint azon idő-
tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel, illetve biztosí-
totti jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, illetőleg ameddig
azt jogszabály kötelezővé teszi. A biztosító köteles törölni minden olyan
ügyfeleivel, volt ügyfeleivel, vagy létre nem jött szerződéssel kapcsola-
tos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, melynek
kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek keze-
léséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek
kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására
jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás
nélkül
Biztosított aláírása