A dokumentum tartalma
Generali Biztosító Zrt. • Telefonos ügyfélszolgálat: +36 1 452 3333 • generali.hu/kapcsolat
1/2
Kérem a fentiekben megjelölt szerződő és a Generali Biztosító Zrt. (Székhely: 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.), mint biztosító között létre-
jött Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződés hatályának reám, mint biztosítottra való kiterjesztését.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az általam bejelentett szolgáltatási igényről, annak típusáról, a szolgáltatás teljesítéséről vagy az
elutasítás tényéről, illetve a szolgáltatási igény teljesítése esetén a kifizetett szolgáltatási összegről a szerződőt, illetve az eljáró biztosítás-
közvetítőt – a szerződő ezirányú kérése esetén – tájékoztassa.
Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem vagyok a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete tagja, úgy csak abban az esetben válha-
tok biztosítottá, ha a szakszervezeti tagsággal rendelkező biztosított közeli hozzátartozója – házastársa, egy éven túli élettársa, vér szerinti
gyermeke, vér szerinti szülője – vagyok.
Tudomásul veszem, hogy amennyiben a közeli hozzátartozóm szakszervezeti tagsága alapján váltam biztosítottá, akkor az ő biztosítotti
jogviszonyának megszűnése esetén ugyanabban az időpontban az én biztosítotti jogviszonyom is megszűnik.
Tudomásul veszem, hogy az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kockázatviselése megszűnik az általános feltételek II.3.3. pont-
jában foglaltakon túl annak az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási időszaknak a végén, amikor a biztosított betölti a 70. életévét.
Alulírott tudomásul veszem a biztosító azon tájékoztatását, miszerint ha a biztosítási szerződés létrejöttének feltétele orvosi vizsgálatelvég-
zése, akkor az elvégzett vizsgálatok eredményeit az egészségügyről szóló törvény alapján az egészségügyi szolgáltatónál megismerhetem.
Biztosítotti nyilatkozat
a Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete részére nyújtott
Pajzs kollektív élet-, baleset- és egészségbiztosításhozNysz.: 24610
Szerződő adatai
Név: Hivatásos Tűzoltók Független Szakszervezete Székhely: 8784 Kehidakustány, Nádirigó u. hrsz. 1134/A/2.
Adószám: 19022565-1-20 Cégjegyzék/nyilvántartási szám: 01-02-0003117
Biztosított adatai**
Csoportnév: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoportszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biztosított neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely és idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anyja születési neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állandó lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
** Amennyiben a biztosított és a szakszervezeti tag nem azonos személy, úgy a biztosított kizárólag a fentiekben megjelölt szakszervezeti tag
közeli hozzátartozója lehet.
Kötvényszám:
Szakszervezeti tag adatai*
Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely, idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Abban az esetben kell kitölteni, ha a biztosított nem azonos a szakszervezeti taggal.
Biztosítási szolgáltatások Biztosítási összegek (Ft)
Biztosítási védelem terjedelme: 24 órás
Haláleseti térítés 750 000
Baleseti halál 750 000
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 1 000 000
Csonttörés 40 000
Baleseti költségtérítés 50 000
Baleseti kórházi napi térítés 3 000
Baleseti műtéti térítés 800 000
Égési sérülés 1 000 000
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás 1 000 000
Poggyász, ruházat sérülése 5 000
Baleseti keresőképtelenség 15. naptól 1 000
40 elemű kiemelt kockázatú betegség 600 000
Éves díj/fő 12 000 Ft
2/2
A biztosított halála esetére szóló kedvezményezett jelölés
Alulírott biztosított úgy nyilatkozom, hogy halálom esetén a Generali Biztosító Zrt. a fentiekben megjelölt Pajzs biztosítási szerződés alapján létrejött
biztosítotti jogviszonyom halálom esetére vonatkozó biztosításának szolgáltatását/szolgáltatásait az alábbi kedvezményezett(ek) részére, a megadott
részarányban teljesítse.1
(1) Kedvezményezett
Családi és utónév: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Részarány: . . . . . . . . . .%
Születési ország, hely és idő2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állampolgárság: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neme: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anyja születési neve2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(2) Kedvezményezett
Családi és utónév: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Részarány: . . . . . . . . . .%
Születési ország, hely és idő2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állampolgárság: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neme: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anyja születési neve2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3) Kedvezményezett
Családi és utónév: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Részarány: . . . . . . . . . .%
Születési ország, hely és idő2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Állampolgárság: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neme: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anyja születési neve2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakcím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Jelen nyilatkozat kitöltésének hiányában a biztosított halála esetén kedvezményezett a biztosított örököse(i).
2 Abban az esetben kell kitölteni, ha a kedvezményezett magánszemély.
Kötvényszám:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelt Szerződő aláírása
(csak abban az esetben szükséges, ha
a szerződő is kedvezményezett)
Biztosított aláírása
(kiskorú vagy gondnokság alatt álló nagykorú
biztosított esetén törvényes képviselő – szülő,
gyám vagy gondnok – aláírása)
ADATKEZELÉS
A személyes adatok kezelője a Generali Biztosító Zrt. (székhelye: 1066 Budapest, Teréz körút 42-44.)
• Az adatkezelés céljai
a) a biztosítási szerződés nyilvántartása, állományban tartása;
b) a biztosítási szerződésből származó igények, követelések megítélése, elbírálása;
c) a biztosítási veszélyközösség megóvása érdekében a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megelőzése és megakadályozása;
d) a pénzmosás és terrorizmus finanszírozásának a megelőzése és megakadályozása, nemzetközi szankciós rendelkezések betartása, adóügyi
illetőség megállapítása;
e) a terrorizmus finanszírozásának a megelőzése és megakadályozása, nemzetközi szankciós rendelkezések betartása;
f) panaszok kezelése.
• Az Önt megillető jogok a személyes adatai kezelésével kapcsolatban
Ön jogosult arra, hogy az adatkezelőtől visszajelzést kapjon arra vonatkozóan, hogy személyes adatainak a kezelése folyamatban van-e, és
arra, hogy a személyes adataihoz hozzáférést kapjon. Ön kérheti személyes adatainak a helyesbítését, valamint a jogszabályban meghatározott
esetekben azok törlését, adatai kezelésének a korlátozását, illetve Ön élhet az adathordozhatósághoz való jogával. Ha az adatkezelés az Ön által
adott hozzájáruláson alapul, akkor Ön jogosult a hozzájárulását bármikor visszavonni.
Ön jogosult tiltakozni az Önre vonatkozó személyes adatok közvetlen üzletszerzési céllal történő, vagy jogos érdeken alapuló kezelésével szemben.
Amennyiben Önnek a személyes adataival kapcsolatos, panaszát, kérelmeit nem sikerült megnyugtató módon rendezni, vagy az Ön megítélése
szerint az Önre vonatkozó személyes adatok kezelése jogsértő, Ön a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál jogosult beje-
lentést tenni.
Személyes adatainak a védelméhez fűződő jogainak a megsértése esetén Ön jogosult bírósághoz fordulni.
• Részletesebb tájékoztatás a személyes adatok kezeléséről
A fenti céllal történő adatkezelésekről, az igénybe vett adatfeldolgozókról, a személyes adatok kezelésével kapcsolatos jogokról és jogorvoslati
lehetőségekről további részletes tájékoztatást a biztosító adatkezelési tájékoztatójában talál.
Az adatkezelési tájékoztató a generali.hu oldal alján található „Adatkezelés” menüpontból érhető el.