A dokumentum tartalma
Generali Biztosító Zrt. • Telefonos ügyfélszolgálat +36 1 452 3333 • generali.hu/kapcsolat
1/4
Nysz.: 23165
Szerződő adatai (Amennyiben a szerződő és biztosított azonos, akkor csak a biztosított adatait kell kitölteni!)
Szerződő neve: …………………………………………….
Mobiltelefon/telefon: ……………………………
Születési helye, ideje: ……………………………………….. Email cím*:
…………………………………..
Címe: …………………………………………………..
Kötvényszám(ok), amely(ek)re vonatkozólag szolgáltatási igénybejelentést tesz
Kötvényszám: ………………………………………
Kötvényszám: ………………………………………
Kelt: …………………………………..
……………………………………..
Szolgáltatási igény bejelentőjének aláírása
Biztosított adatai
Biztosított neve:
……………………………………………
Telefon: …………………………………….
Születési helye, ideje: ……………………………………….. Email cím*:
…………………………………..
Anyja neve: ……………………………………………….
Foglalkozása: …………………………………
Címe:
…………………………………………………… Pontos munkatevékenysége: ……………………..
A biztosított jelenlegi sporttevékenysége (mit sportol?): ……………………………………………………………….
Milyen szinten?
Kiemelt sportoló Élvonalbeli sportoló Regionális szinten versenyző sportoló
Területi szinten versenyző sportoló Hobbi sportoló Nem sportol
A biztosított korábbi sporttevékenysége (mit sportolt?): ……………………………………………………………….
Mettől meddig sportolt és milyen szinten (a fenti besorolás alapján)? ………………………………………………………
Kiskorú kedvezményezett/biztosított esetén a törvényes képviselő (szülő, gyám, gondnok) adatai
Neve:
……………………………………………………
Telefon: …………………………………….
Születési helye, ideje: ……………………………………….. Email cím*:
…………………………………..
Címe:
……………………………………………………
…………………………………………………………
Kedvezményezett/törvényes képviselő aláírása
Igénybejelentő adatai (Abban az esetben töltendő ki, ha eltér a biztosított személyétől!)
Igénybejelentő neve:
…………………………………………
Telefon: …………………………………….
Születési helye, ideje: ……………………………………….. Email cím*:
…………………………………..
Címe:
……………………………………………………
Szolgáltatási igénybejelentő
baleset-, egészség- és életbiztosításhoz, valamint vagyonbiztosításhoz
kötött baleset-, egészség- és életbiztosításhoz
* Kérem, hogy az itt megadott email címen kommunikáljanak velem.
2/4
Kedvezményezett adatai (A kedvezményezett tölti ki és írja alá!)
A biztosított életében esedékes szolgáltatásra jogosult kedvezményezett (név szerint megjelölt kedvezményezett hiányában a biztosított)
Haláleseti kedvezményezett
Kedvezményezett neve: ………………………………………
Telefon: …………………………………….
Születési helye, ideje: ……………………………………….. Email cím*:
…………………………………..
Címe:
……………………………………………………
Számlaszáma: ………………………………..
…………………………………………………………
Kedvezményezett/törvényes képviselő aláírása
Tájékoztatjuk, hogy a haláleseti szolgáltatási összeget – a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és
megakadályozásáról szóló
2017.évi LIII. törvényi szabályozásnak megfelelően – csak a szolgáltatási összegre jogosult kedvezményezett, a szerződő ügyfél, valamint a kifizetés
jogosultjától eltérő bankszámla tulajdonos átvilágítása után fizethetjük ki. Az átvilágítással kapcsolatban kérjük, egyeztessen személyes vagy telefo-
nos ügyfélszolgálatunkon.
Számlatulajdonos, amennyiben eltér a haláleseti kedvezményezettől:
Számlatulajdonos neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Születési hely és idő: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mobiltelefonszám**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Számlaszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
…………………………………………………………
Kedvezményezett/törvényes képviselő aláírása
* Kérem, hogy az itt megadott email címen kommunikáljanak velem.
**
A számlatulajdonos telefonos elérhetőségének a megadása az átvilágítási ügymenetet és így a kifizetés teljesítését gyorsíthatja
azáltal, hogy a
számlatulajdonost telefonon közvetlenül megkereshetjük az átvilágítása érdekében. Kérjük, hogy a telefonszámot csak akkor adja meg a részünk-
re, ha arról számlatulajdonossal előzetesen egyeztetett és ahhoz a számlatulajdonos hozzájárult.
Kötvényszám: ……………………………………… Szerződő neve: ……………………………………..
Baleset esetén töltendő ki
Baleset időpontja: . . . . . . . . . . év . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hó . . . . . . . . . . nap, . . . . . . . . . . óra
A baleset pontos helye:
……………………………………………………………………………………..
Hogyan történt a baleset és milyen sérülés érte a biztosítottat? Az esemény részletes leírása: …………………………………….
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A jelenleg balesetet szenvedett testrész ezt megelőzően baleset vagy betegség következtében sérült volt-e?
igen nem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás esetén
Biztosított által előfinanszírozott ellátások
Milyen biztosítási eseményre kéri a szolgáltatást? (Kérjük x-szel jelölje!)
Élet-, baleset- és egészségbiztosítás esetén
Csonttörés
Lágyrészek sérülése
Balesetből, illetve közlekedési balesetből
eredő maradandó egészségkárosodás
Baleseti keresőképtelenség,
keresőképtelenség
Baleseti kórházi napi térítés, kórházi napi
térítés, égési sérülés
Baleseti műtéti térítés, műtéti térítés,
baleseti gyógyulási támogatás, gyógyulási
támogatás
Maradandó egészségkárosodás
(rokkantság/munkaképesség-csökkenés)
Kiemelt kockázatú betegség
Rosszindulatú daganatos betegségek
Daganatdiagnosztika
40 elemű kiemelt kockázatú betegség
Halál, baleseti halál, közlekedési
balesetből erredő halál
Baleseti költségtérítés
Előrehozott részkifizetés
3/4
NYILATKOZAT
Alulírott felhatalmazom a biztosítót, hogy a biztosított egészségi állapotára vonatkozó, a fent megjelölt biztosítási szerződés (csoportos biztosítási
szerződés esetén az adott biztosított biztosítotti jogviszonya; továbbiakban egységesen: biztosítási szerződés) megkötésével, módosításával,
állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével, illetve a szolgáltatási igény elbírálásával közvetlenül
összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat beszerezze és nyilvántartsa.
Kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a biztosító a biztosított vonatkozásában a jelen nyilatkozat aláírásával
egyidejűleg, vagy azt köve-
tően, illetőleg korábban bármikor megadott, illetve a birtokába került (biztosító rendelkezésére álló) egészségügyi adatokat a fenti célokból kezelje
és a fent megjelölt biztosítási szerződés vonatkozásában is felhasználja.
Tájékoztatjuk,
hogy egészségügyi adatok kezelése kifejezett hozzájáruláson alapulhat, ezért a szolgáltatási igényének az elbírálása
érdekében kérjük, hogy a fenti jelölőnégyzet kipipálásával nyilatkozzon a hozzájárulás megadásáról.
Alulírott kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási szerződéssel kapcsolatos – kockázatvállalással, a követelések
megítélésével, kárrendezéssel, együttbiztosítással, viszontbiztosítással összefüggő – a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat a
biztosító az anyavállalatának, tagállami viszontbiztosítónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak, – illetve ellátásszer-
vezői tevékenység esetén annak lefolytatása céljából, a biztosítási titokra vonatkozó rendelkezések betartása mellett a szolgáltatásszervezőnek,
valamint a szolgáltatásszervező egészségügyi szolgáltatást nyújtó szerződött partnereinek továbbítsa.
Az egészségi állapotra vonatkozó adatokat és a biztosítási titkot képező személyes adatokat a biztosító az adatvédelmi
előírások betartása
mellett adatfeldolgozó részére, továbbá kiszervezési tevékenység keretében szerződött szakértői (orvosok, orvosszakértők, egészségügyi szol-
gáltatók) részére kockázatelbírálással és szolgáltatási igény rendezésével kapcsolatos szakértői vélemény elkészítése érdekében átadhatja
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Generali Biztosító Zrt. az általam bejelentett szolgáltatási igényről, annak típusáról, a szolgáltatás teljesítéséről vagy
az elutasítás tényéről, illetve a szolgáltatási igény teljesítése esetén a kifizetett szolgáltatási összegről a szerződőt, illetve az eljáró biztosításköz-
vetítőt – a szerződő ezirányú kérése esetén – tájékoztassa.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Generali Biztosító Zrt. a biztosítási szerződés kezelésével, így különösen annak létrejöttével, esetleges megszűnésé-
vel, szolgáltatási, kárrendezési igénnyel, kármegelőzéssel kapcsolatos információkat elektronikus úton, az általam jelen igénybejelentő nyomtat-
ványon megadott email címre küldje meg részemre.
ADATKEZELÉS
A személyes adatok kezelője a Generali Biztosító Zrt. (székhelye: 1066 Budapest, Teréz körút 42-44.)
Az adatkezelés céljai:
a)
a biztosítási szerződés nyilvántartása, állományban tartása;
b)
a biztosítási szerződésből származó igények, követelések megítélése, elbírálása;
c)
a biztosítási veszélyközösség megóvása érdekében a biztosítási sze
rződésekkel kapcsolatos visszaélések megelőzése és megakadályozása;
d)
a pénzmosás és terrorizmus finanszírozásának a megelőzése és megakadályozása, nemzetközi szankciós rendelkezések betartása, adóü
gyi
illetőség megállapítása, amennyiben a biztosítási szerződés életbiztosítási kockázatot is tartalmaz;
e)
a terrorizmus finanszírozásának a megelőzése és megakadályozása, nemzetközi szankciós rendelkezések betartása, amennyiben a
biztosítási
szerződés kizárólag nem-életbiztosítási kockázatot tartalmaz;
f)
panaszok kezelése.
Az Önt megillető jogok a személyes adatai kezelésével kapcsolatban
Ön jogosult arra, hogy az adatkezelőtől visszajelzést kapjon arra vonatkozóan, hogy személyes adatainak a kezelése folyamatban
van-e, és arra,
hogy a személyes adataihoz hozzáférést kapjon. Ön kérheti a személyes adatainak a helyesbítését, valamint a jogszabályban meghatározott ese-
tekben azok törlését, adatai kezelésének a korlátozását, illetve Ön élhet az adathordozhatósághoz való jogával. Ha az adatkezelés az Ön által adott
hozzájáruláson alapul, akkor Ön jogosult a hozzájárulását bármikor visszavonni.
Ön jogosult tiltakozni az Önre vonatkozó személyes adatok közvetlen üzletszerzési céllal történő, vagy jogos érdeken alapuló kezelésével szemben.
Amennyiben Önnek a személyes adataival kapcsolatos, panaszát, kérelmeit nem sikerült megnyugtató módon rendezni, vagy az Ön megítélése szerint
az Önre vonatkozó személyes adatok kezelése jogsértő, Ön a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál jogosult bejelentést tenni.
Személyes adatainak a védelméhez fűződő jogainak a megsértése esetén Ön jogosult bírósághoz fordulni.
Részletesebb tájékoztatás a személyes adatok kezeléséről
A fenti céllal történő adatkezelésekről, az igénybe vett adatfeldolgozókról, a személyes adatok kezelésével kapcsolatos jogokról és jogorvoslati lehe-
tőségekről további részletes tájékoztatást a biztosító adatkezelési tájékoztatójában talál.
Az adatkezelési tájékoztató a generali.hu oldal alján található „Adatkezelés” menüpontból érhető el.
Kelt:
…………………………… …………………………………………
A biztosított, illetve a biztosított halála esetén annak közeli
hozzátartozója, illetve kiskorú vagy gondnokság alatt álló
nagykorú személy esetén a törvényes képviselő – szülő,
gyám vagy gondnok aláírása
Kötvényszám: ……………………………………… Szerződő neve: ……………………………………..
4/4
Kötvényszám: ……………………………………… Szerződő neve: ……………………………………..
Kérjük, hogy a szolgáltatási igény bejelentéshez szíveskedjen a felsorolt dokumentumokat csatolni!
Felhívjuk figyelmét, hogy amennyiben a szolgáltatási igény előterjesztője a szükséges dokumentumokat nem, vagy hiányosan nyújtja be, a biztosító
a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetőleg a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el! Tájékoztatjuk, hogy a biztosító bármely eredeti
dokumentum bemutatását kérheti.
Baleset esetén
rendőrség/munkahelyi baleseti jegyzőkönyv másolata (szakértői
vélemény, meghallgatási jegyzőkönyv, ha készült)
közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyvének
másolata (ha készült)
véralkohol vizsgálati eredmény (ha készült)
az első orvosi ellátás dokumentumainak másolata
Továbbá
Halál, baleseti halál esetén
halotti anyakönyvi kivonat másolata
halottvizsgálati bizonyítvány másolata
boncjegyzőkönyv másolata
halotti epikrízis
a halálesettel összefüggő összes orvosi dokumentum másolata
külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföl –
di hatóság által kiállított okirat hiteles magyar nyelvű fordítása
jogerős öröklési bizonyítvány, vagy jogerős hagyatékátadó végzés
másolata(abban az esetben kell csatolni, ha korábban a kedvezmé-
nyezettet név szerint nem nevezték meg)
orvosi nyilatkozat*
Balesetből eredő maradandó egészségkárosodás esetén
az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentés időpontjáig
keletkezett valamennyi orvosi dokumentum (kezelések, vizsgálatok
iratai, kórházi zárójelentések, stb.) másolata
friss kezelőorvosi állapotleírás az előírt űrlap szerint
állapotrosszabbodás esetén: a szolgáltatás megállapítása óta
történt orvosi vizsgálatok, kezelések dokumentumainak másolata
Maradandó egészségkárosodás
(rokkantság/munkaképesség-csökkenés) esetén
a rokkantság esetén a megállapítására jogosult szerv által kiadott
és hozzá benyújtott dokumentumok, határozatok, szakvélemé
–
nyek másolata (rokkantsági határozat és szakvélemény feltétlenül
szükséges)
orvosi nyilatkozat*
Kiemelt kockázatú betegség esetén
kórházi zárójelentés másolata (nem kórházi igazolás)
ha műtét is történt: műtéti leírás másolata a műtét WHO-kódjának
megjelölésével(kérjük, ellenőrizze a műtéti leírást, a szolgáltatási
igény elbírálása csak WHO kód alapján lehetséges)
a kiemelt kockázatú – dread disease – betegségekre vonatko –
zó biztosítás különös feltételeiben meghatározott egyéb orvosi
dokumentumok
orvosi nyilatkozat*
Keresőképtelenség esetén
keresőképtelenségi igazolás (táppénzes lapok) másolata, ennek
hiányában a társadalombiztosítási kifizetőhely igazolása a kereső-
képtelenség tartamáról
ha kórházi ápolás is történt: kórházi zárójelentés (nem kórházi
igazolás)
szakrendelőben történt ellátás esetén: ambuláns lap
folyamatos keresőképtelenség esetén 60 naponta friss kezelőorvosi
dokumentum másolata
Munkanélküliség esetén
a területileg illetékes munkaügyi központ (2 oldalas) határo –
zata, az álláskeresési járadék, illetve az álláskeresési segély
megállapításáról
havonta be kell mutatni a területileg illetékes munkaügyi köz –
pont által kiállított hatósági bizonyítványt a munkanélküliség
folyamatosságáról
Szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás esetén
az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről kiállított eredeti számla
a biztosítási eseménnyel összefüggő valamennyi egészségügyi
dokumentum másolata (pl. ambuláns lap, kórházi zárójelentés,
vizsgálati lap, ápolási illetve ellátási dokumentáció,vizsgálati lelet,
laborlap, diagnosztikai vizsgálatok során készült felvételek, vény,
beutaló, stb.), beleértve a vele kapcsolatos korábbi összes egész-
ségügyi dokumentumot és az első egészségügyi ellátás dokumen
–
tumát is
Egyéb: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mellékletek száma: . . . . . . . . . . . . db
*
A kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemény hátterében álló
alapbetegség(ek) megnevezésével (BNO kódjának megjelölésével)
és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával.
Kárbejelentését a leggyorsabban a generali.hu/Home/Online_ugyfelszolgalat/Karbejelentes/SzemelyBiztositas oldalon intézheti.
Kérjük, hogy a kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt a mellékletekkel együtt a lakóhelyéhez legközelebb lévő Generali Biztosító Zrt. ügyfélszol-
gálaton adja le vagy elektronikusan küldje el a generali.hu@generali.com email címre.
SZEMÉLYES LEADÁS ESETÉN TÖLTENDŐ KI (kivéve alkuszi átvételnél)! Átvevő munkatárs
aláírása
Szerződő/bejelentő
aláírásaNyomtatvány átvételének időpontja Átvevő munkatárs neve Tanácsadói kód vagy
munkatársi azonosító A munkatárs
Év Hónap Nap Óra Perc belső munkatárs
függő tanácsadó
többes ügynök